O ano de 2025 trouxe importantes atualizações regulatórias para o setor de saúde suplementar no Brasil. Essas mudanças afetam operadoras de planos de saúde, prestadores de serviços e, principalmente, os beneficiários. Com foco em maior transparência, segurança e qualidade nos serviços, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) implementou novas diretrizes que exigem atenção dos gestores hospitalares.
Além das implicações operacionais, essas mudanças impactam diretamente os custos dos hospitais e das operadoras. Neste artigo, detalhamos essas atualizações, destacamos os desafios financeiros e sugerimos estratégias para otimizar a gestão diante do novo cenário regulatório.
1. Atualização do Padrão TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar)
O Padrão TISS é essencial para a padronização da troca de informações entre operadoras e prestadores de serviços. A versão 2025 trouxe importantes atualizações:
- Componente Organizacional: define regras operacionais e novos procedimentos para a troca de informações.
- Componente de Representação de Conceitos em Saúde (TUSS): atualização da terminologia utilizada para procedimentos médicos.
- Componente de Segurança e Privacidade: estabelece medidas para garantir a confidencialidade e integridade dos dados dos pacientes.
- Componente de Comunicação: aprimoramento das regras para envio e recebimento de informações de forma eletrônica.
Impacto nos custos: A necessidade de atualizar sistemas de gestão hospitalar pode gerar custos iniciais para adaptação. No entanto, a padronização e segurança aprimorada reduzem erros administrativos, facilitam auditorias e minimizam perdas financeiras causadas por glosas indevidas.
Estratégia: Hospitais devem investir em treinamentos para suas equipes de faturamento e TI, garantindo a correta implementação do novo padrão e evitando retrabalho.
2. Novas Regras para Reajustes de Planos de Saúde
A ANS apresentou novas propostas para reajustes de planos coletivos e individuais. As principais mudanças incluem:
- Reajuste de planos coletivos: agrupamento de contratos para diluição de riscos, proibição da acumulação de índices financeiros e por sinistralidade, e novas regras para rescisão contratual.
- Coparticipação e franquia: limite de 30% por procedimento e isenção de coparticipação para terapias crônicas e exames preventivos.
- Vendas online: obrigatoriedade da oferta de planos individuais, coletivos por adesão e empresariais para MEIs por plataformas digitais.
Impacto nos custos: A restrição aos aumentos baseados na sinistralidade pode reduzir a margem de lucro das operadoras, resultando em maior pressão financeira sobre os hospitais. Além disso, a limitação da coparticipação pode gerar aumento da demanda por procedimentos isentos, aumentando os custos operacionais.
Estratégia: Hospitais podem negociar contratos mais vantajosos com operadoras, reforçando a importância da eficiência na precificação dos serviços e monitorando o uso de procedimentos isentos de coparticipação para otimizar recursos.
3. Alterações na Rede Hospitalar (RN 585/2023)
Desde dezembro de 2024, novas regras para exclusão e substituição de hospitais credenciados passaram a vigorar:
- Comunicação antecipada aos beneficiários: operadoras devem informar com no mínimo 30 dias de antecedência sobre mudanças na rede credenciada.
- Portabilidade de carências facilitada: caso um hospital essencial seja descredenciado, beneficiários podem migrar para outro plano sem necessidade de cumprir novas carências.
- Critérios para substituição: se um hospital representar 80% das internações em determinada região, ele só pode ser substituído por outro com equivalência comprovada.
Impacto nos custos: A obrigatoriedade de substituições equivalentes pode aumentar o custo operacional das operadoras, que terão menos flexibilidade para ajustes de rede. Já para os hospitais, essa regra pode ser vantajosa, garantindo continuidade nos atendimentos e evitando perdas financeiras abruptas.
Estratégia: Hospitais devem fortalecer sua posição estratégica junto às operadoras, demonstrando sua importância na rede credenciada e negociando melhores contratos.
4. Novas Diretrizes para Atendimento aos Beneficiários (RN 623/2024)
A Resolução Normativa 623, em vigor desde dezembro de 2024, impõe regras para melhorar a experiência dos beneficiários, incluindo:
- Maior transparência: operadoras devem detalhar os motivos de negativas de cobertura e disponibilizar canais de fácil acesso para atendimento.
- Prazo reduzido para atendimento de demandas assistenciais: solicitações urgentes devem ser processadas com prioridade.
- Reforço nas ouvidorias: ampliação do papel das ouvidorias na mediação de conflitos entre beneficiários e operadoras.
Impacto nos custos: A exigência de maior transparência e eficiência nos atendimentos pode gerar custos adicionais para operadoras e hospitais, devido ao investimento necessário em tecnologia e pessoal capacitado para atendimento ao paciente.
Estratégia: Para evitar custos excessivos, hospitais podem apostar em soluções automatizadas de atendimento, como chatbots e plataformas de gestão integrada para reduzir o tempo de resposta e otimizar o fluxo de trabalho.
Conclusão: Como os Hospitais Devem se Preparar?
Com tantas mudanças regulatórias, os gestores hospitalares precisam tomar medidas estratégicas para garantir conformidade e manter a qualidade dos serviços prestados. Algumas recomendações incluem:
- Revisar contratos com operadoras de planos de saúde à luz das novas regras.
- Atualizar os sistemas de gestão para atender às exigências do novo Padrão TISS.
- Fortalecer a comunicação com pacientes sobre possíveis mudanças na rede hospitalar.
- Capacitar equipes para lidar com as novas diretrizes de atendimento e transparência.
- Monitorar o impacto das novas regras nos custos operacionais e buscar eficiência na gestão de recursos.
- Utilizar a tecnologia como aliada para reduzir custos administrativos e melhorar o atendimento ao beneficiário.
A adaptação rápida a essas regulamentações garantirá não apenas a conformidade legal, mas também maior previsibilidade financeira e operacional para as instituições de saúde.
Fontes:
- Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (www.gov.br/ans)
- Agência Brasil (www.agenciabrasil.ebc.com.br)
- JusBrasil (www.jusbrasil.com.br)
